Que rembourse ma mutuelle ? Le dossier complet

Savoir exactement quelles sont les dépenses de santé prises en charge par sa mutuelle est sans doute la préoccupation principale d’un adhérent, et c’est tout à fait logique. En effet, la santé a un coût, et l’Assurance Maladie ne rembourse qu’une partie de ces dépenses. Nous allons donc vous aider à comprendre les remboursements complémentaires de votre mutuelle sur vos frais médicaux et de santé. Nous vous expliquerons aussi comment lire les niveaux de garanties et prestations de votre complémentaire santé, exprimés en pourcentages ou en euros : un point essentiel lorsqu’il s’agit de comparer et de choisir une mutuelle.

Tiers payant, ticket modérateur, Assurance maladie... :
les termes clés des remboursements des frais de santé

explication des différents termes de remboursements

Afin de bien comprendre ce que rembourse votre mutuelle, vous devez connaître la définition des principaux termes qui environnent ce service :

Assurance maladie : elle apporte une protection sociale collective et universelle en permettant un accès gratuit aux soins de santé essentiels des Français.
Tiers payant : système permettant de ne pas avancer de frais de santé. Le règlement est effectué directement par l’Assurance maladie au professionnel de santé. Le tiers payant peut être partiel : la part complémentaire (ticket modérateur) peut aussi être prise en charge pour les adhérents d’une mutuelle sur présentation de votre carte de tiers payant.
Ticket modérateur : il s’agit du reste à charge, c’est-à-dire, le montant restant à payer par l’assuré une fois déduite la part remboursée par l’Assurance Maladie. Le montant du ticket modérateur peut être pris en charge totalement ou partiellement selon le niveau de garantie que vous avez souscrit auprès de votre mutuelle.
BR ou base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : pour chaque acte médical et frais de santé, la Sécurité sociale définit un tarif – la base de remboursement - sur lequel elle applique un taux de remboursement en pourcentage. C’est pour cela que vous verrez dans le tableau de couverture de votre mutuelle santé des garanties exprimées en « pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale ».
Participation forfaitaire de 1 € : pour chaque acte ou consultation médicale, l’assurer doit participer financièrement à hauteur de 1 € afin de financer la Sécurité sociale.
Panier de soins : remboursement forfaitaire de prestations de santé remboursées ou non par la Sécurité sociale tels que la contraception, certains médicaments, les substituts nicotiniques. Pour une mutuelle de santé collective d’entreprise, il s’agit des garanties minimales obligatoires du contrat santé responsable.

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Les différentes catégories de remboursements de frais de santé
offerts par une mutuelle

Une complémentaire santé (ou mutuelle) se base sur les prestations prises en charge par l’Assurance maladie pour composer ses tableaux de garanties. Ces prestations de santé peuvent être regroupées en besoins de santé comme ci-dessous (liste non-exhaustive) :

Consultations médicales et actes médicaux : honoraires de médecins généralistes et spécialistes, actes réalisés par ceux-ci, analyses, radios.
Hospitalisation et chirurgie : actes et honoraires médicaux (chirurgie, obstétrique, anesthésie…), frais d’hébergement de l’assuré, voire de son accompagnant.
Optique : montures, verres, lentilles de contact.
Dentaire : soin et consultation d'un dentiste, prothésiste, orthodontiste, prothèses et implants.
Pharmacie et parapharmacie : médicaments, vaccins, dispositifs médicaux, matériel médical et prothèses, sur prescription médicale.
Transport : déplacement en ambulance ou taxi vers le centre médical si l’état de santé le justifie, et sur prescription médicale.

Outre des compléments de remboursement sur le ticket modérateur (reste à charge) de ces prestations, une mutuelle peut aussi prendre en charge tout ou partie des remboursements de prestations de santé non couvertes par l’Assurance Maladie, selon le niveau de garanties choisi par l’adhérent, ou l’entreprise dans le cas des salariés.
Par exemple, citons les dépassements d’honoraires de certains spécialistes, certaines médecines douces ou alternatives (acupuncture, ostéopathie…), ou encore une chambre particulière d’hôpital.

Comprendre et choisir les garanties
de votre mutuelle

Quel que soit votre profil, la Mutuelle Prévifrance présente différents niveaux de garanties. Chaque garantie est exprimée en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale ou en euros (forfait).

Afin de choisir le niveau de garantie correspondant à vos besoins de santé, et donc le niveau de remboursement adapté, vous devez comprendre comment est calculé le remboursement complémentaire de vos frais de santé : en pourcentage ou en euros.

Pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale

Par exemple, votre dépense de santé s’élève à 20 € et l’Assurance Maladie vous rembourse 10 €.

Le reste à charge pour l’assuré social sera de 10 €. Si la garantie de votre mutuelle assure un remboursement complémentaire de 150 % de la base de remboursement, alors elle prend en charge 5 € supplémentaires. Si le niveau de garantie supérieur présente un taux de remboursement de 200 %, il couvre alors deux fois celui de l’Assurance Maladie : vous n’avez pas de reste à charge.

Remboursement ou prise en charge forfaitaire

Votre mutuelle peut aussi rembourser une somme fixe sur une prestation médicale ou de santé. Ainsi, nos niveaux de garanties peuvent prendre en charge le remboursement de 40 à 145 € par verre de lunettes en plus des prestations minimales de l’Assurance Maladie, dans la limite d’une prise en charge tous les deux ans.

Autre exemple, votre mutuelle peut rembourser une séance d’ostéopathie à hauteur de 20 à 40 € par séance dans la limite de 3 séances remboursées par an.

Choisir le bon niveau de garantie pour être mieux remboursé

Il est donc important de comprendre les critères de choix de garanties de votre mutuelle dans la mesure où il conditionnera le montant des remboursements complémentaires de vos prestations de santé. Un actif célibataire d’une trentaine d’années n’aura pas les mêmes besoins et frais de santé qu’un retraité de 75 ans. Un travailleur non salarié en couple avec deux enfants, devra peut-être prévoir la couverture de son/sa conjoint(e) ou la prise en charge des consultations d’orthodontie de ses enfants.

Nous vous invitons à découvrir les niveaux de garanties et les taux de remboursements de la Mutuelle Prévifrance selon votre profil :

Pour un salarié bénéficiant de la mutuelle obligatoire de son entreprise, la situation est différente car le niveau de garanties a été collectivement choisi par les partenaires sociaux, par référendum interne, ou sur décision unilatérale de l’employeur. Vous aurez cependant un niveau de garanties contractuellement obligatoire.

Les garanties minimales obligatoires d'une
complémentaire santé entreprise

Si vous êtes salarié d’une entreprise du secteur privé, vous bénéficiez d’une complémentaire santé obligatoire. Il s’agit d’un contrat dit « responsable » qui présente des garanties de remboursement minimales nécessairement proposées par la mutuelle.

Remboursement d’un panier de soin minimal comprenant :

L'intégralité du ticket modérateur
La totalité du forfait journalier hospitalier
Les dépenses de frais d’optique sur une base forfaitaire minimum
Les dépenses de frais dentaire sur base de 125 % du tarif conventionnel

S’ajoutent à ce minimum des garanties santés renforcées si l’employeur a choisi un contrat de complémentaire santé d’entreprise plus musclé : c’est d’ailleurs souvent le cas car les entreprises utilisent la mutuelle comme outil d’attractivité salariale, et que certaines conventions collectives imposent des garanties supplémentaires ou plus fortes selon les Conventions Collectives Nationales (CCN).

À noter que, comme son nom l’indique, la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour le salarié et le niveau de garantie a été contractuellement choisi à titre collectif. Un salarié ne peut pas changer individuellement son niveau de garanties.
En revanche, s’il n’est pas satisfait du niveau de remboursement de certains frais de santé ou médicaux, il peut souscrire à titre individuel à une surcomplémentaire santé pour obtenir une prise en charge supérieure.

Que rembourse votre mutuelle d’entreprise ? Approfondissez le sujet

Salarié ou dirigeant d’une entreprise, approfondissez vos connaissances sur la thématique « remboursement » en consultant les ressources que nous mettons à votre disposition :