Comme toute mutuelle, une complémentaire santé d’entreprise offre au salarié des garanties couvrant des frais de santé et médicaux non remboursés ou partiellement remboursés par l’Assurance Maladie. Le niveau de remboursement de la mutuelle est choisi par le dirigeant, en concertation ou non, avec les partenaires sociaux et les collaborateurs. Vous êtes chef d’entreprise et souhaitez proposer un contrat collectif à vos salariés, ou vous êtes salarié et souhaitez connaître le fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise et vos droits. Voici nos explications.
Une mutuelle d'entreprise
est dite "obligatoire"
Une mutuelle d’entreprise est obligatoire afin de garantir une couverture santé complémentaire aux prestations de sa Sécurité Sociale. Elle impose des obligations pour le dirigeant et le salarié :
- Une entreprise du secteur privé doit légalement offrir une complémentaire santé collective depuis 2016 à tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté, et participer financièrement aux cotisations à hauteur de 50 % minimum.
- Le salarié de l’entreprise à l’obligation d’adhérer au contrat collectif de son entreprise. Il peut cependant demander une dispense d’adhésion s’il est par exemple ayant droit de la mutuelle de son conjoint ou s’il est en contrat très court ou apprenti.
Le niveau de garantie d’une mutuelle d’entreprise est, lui aussi, encadré par la loi.
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Le choix des garanties
d’une mutuelle d’entreprise
Les obligations de l’employeur en matière de garanties
Le contrat de santé collectif proposé par l’entreprise à ses salariés doit offrir des garanties minimales renforçant celles de l’Assurance Maladie. Ces prises en charge sont les suivantes :
- Une prise en charge totale du ticket modérateur (reste à charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance Maladie) sur les consultations, les actes médicaux et les services qui sont remboursés par l'Assurance maladie obligatoire.
- Un remboursement complet du forfait journalier hospitalier (frais d’hébergement en hôpital ou clinique) sans limite de temps de séjour.
- Une prise en charge forfaitaire des frais d'optique de 100 € minimum sur les verres correctifs simples et 150 € minimum pour les corrections complexes. Cette prise en charge permet de changer de lunettes que tous les deux ans, ou tous les ans pour les mineurs ou personnes ayant la vue qui change (sur justification).
- Une prise en charge des frais dentaire jusqu'à 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale sur l’orthodontie et les prothèses dentaires.
Dans son choix de complémentaire santé collective, l’employeur doit aussi choisir une mutuelle répondant aux critères d’un « contrat responsable » introduits par la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) de 2016. En contrepartie, l’entreprise bénéficie d’une fiscalité réduite.
Le qualificatif « responsable » signifie qu’il s’agit de responsabiliser l’assuré social dans son parcours de soin et pour ses dépenses de santé, en plus des limites fixées dans le panier de soin minimal. Les limitations et plafonnement des prestations de santé de la mutuelle d’entreprise sont les suivantes :
- Participation forfaitaire (ou franchise) à payer par l’assuré de 1 € sur les honoraires des médecins et de 0,50 € sur les médicaments et les soins infirmiers.
- Limitation de la prise en charge des dépassements d’honoraires.
- Plafond de prise en charge des aides auditives à hauteur de 1 700 € maximal par oreille et tous les 4 ans.
- Pas d’obligation de prise en charge des cures thermales.
Le choix des garanties de santé pour les salariés
Généralement, les garanties minimales de la complémentaire santé d’entreprise sont fixées dans la convention collective à laquelle est rattachée la société, ou suite à un accord de branche. Souvent, le niveau de garanties va au-delà du minimum obligatoire prévu par la loi. Certains accords de branche imposent aussi à l’entreprise de participer à la cotisation de la mutuelle pour une part supérieure aux 50 % obligatoires. Pour en savoir plus sur les garanties propres à votre branche professionnelle, consultez nos offres de mutuelle santé par CCN (Convention Collective Nationale) qui vous permettront de faire votre choix parmi nos différents niveaux de garanties.
Les salariés (ou les représentants du personnel) peuvent négocier un accord avec l’entreprise. Le choix des garanties de santé de la mutuelle d’entreprise peut aussi être tranché collectivement par referendum auprès des salariés.
Que le choix soit décidé unilatéralement, en accord avec les obligations conventionnelles de la CCN, ou après consultation des salariés, une mutuelle d’entreprise est un contrat de santé « collectif » : le niveau de garanties et le montant des cotisations est le même pour tous les salariés. À titre individuel, un salarié ne peut donc pas changer son niveau de garanties. Il peut cependant souscrire à une surcomplémentaire s’il a des besoins de santé spécifiques non couverts par le contrat collectif. Si vous souhaitez plus de détail, lisez notre guide pour choisir des garanties d'une mutuelle d'entreprise : chef d'entreprise, vous répondrez ainsi à vos obligations légales et aux besoins de vos salariés.
Il est aussi à souligner que certaines conventions collectives rendent obligatoire l'affiliation des ayants-droit (enfants et/ou conjoint) à la complémentaire santé du salarié. Ils bénéficient de fait des mêmes garanties et avantages. En savoir plus en consultant notre article "Peut-on inscrire son conjoint et ses enfants à sa mutuelle d'entreprise ?".
Fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise :
quelques cas d’usage
Le choix des garanties de santé pour les salariés
Tout salarié reçoit une carte mutuelle (ou carte tiers payant). Elle peut aussi lui ouvrir droit à la prise en charge du ticket modérateur chez le médecin ou à la pharmacie : il bénéficie du tiers payant et ne fait pas d’avance de frais sur la part des prestations de santé non remboursées par la Sécurité Sociale et prise en charge par sa complémentaire.
Comme chez Prévifrance, il peut aussi bénéficier de remboursements ou de participations forfaitaires sur des actes ou médicaments non remboursés ou non remboursables (homéopathie, séances d’acupuncture, etc.). Nous vous encourageons à consulter le détail des garanties de votre mutuelle d’entreprise pour en prendre connaissance.
Approfondissez le sujet en consultant notre guide sur le fonctionnement de votre mutuelle au quotidien.
Cas particuliers de prise en charge d’une complémentaire collective
Une fois le salarié devenu adhérent effectif de la mutuelle d’entreprise, il est couvert par ses garanties. Sa cotisation mensuelle (hors part patronale de 50 % minimum) est généralement prélevée sur son salaire et figure dans une ligne dédiée de sa fiche de paie.
Certains cas posent cependant question au salarié quant à la prise en charge de sa mutuelle d’entreprise, en particulier lors d’événements de la vie imposant un arrêt de travail.
Ainsi, un congé maternité est considéré comme une suspension du contrat de travail, mais la couverture de la complémentaire santé d’entreprise n’est pas suspendue pour autant si vous bénéficiez des indemnités journalières de la Sécurité sociale. L’employeur continue de même à prendre en charge 50 % minimum du coût des cotisations.
Autre cas, un arrêt de travail ou un arrêt maladie entraînent aussi une suspension du contrat de travail : l’Assurance Maladie verse une indemnité journalière, l’employeur verse aussi une indemnité complémentaire dont le montant est lié à l’ancienneté du salarié dans l’entreprise. En aucun cas une mutuelle maintien le salaire de son adhérent. Ce sont les indemnités financières de l'Assurance Maladie qui permettent au salarié de financer sa part de cotisation, et donc d’être couvert par sa mutuelle en cas d’arrêt de travail. Le salarié continue d’être couvert sur ses frais de santé par sa mutuelle, mais ce n’est pas le rôle de la mutuelle d’assurer les indemnités salariales.
Il en va de même en cas d’accident du travail puisqu’il entraîne la suspension du contrat de travail. Dans ce cas, il est intéressant d’avoir souscrit à un contrat de prévoyance qui prend le relais financier en complément des prestations de la Sécurité Sociale pour vous assurer le maintien de votre salaire pendant votre arrêt.
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