La Mutuelle Prévifrance se dote d’un service anti-fraude

Depuis fin 2023, la Mutuelle Prévifrance a mis en place un important dispositif de lutte contre la fraude et s’est dotée d’un outil d’intelligence artificielle détectant toutes formes d’atypies concernant les prestations santé. Au quotidien, une équipe dédiée œuvre pour détecter la fraude et mène des investigations poussées auprès des adhérents et des professionnels de santé.

Fraude à la mutuelle santé : un délit qui coûte cher aux adhérents

Vous ne le savez peut-être pas, mais la fraude à la mutuelle santé constitue un délit passible de sanctions pénales et civiles pour les fraudeurs, qu’ils soient adhérents ou professionnels de santé. Il est important de rappeler que la fraude met en péril notre système de santé et le détourne de sa logique de solidarité afin de répondre à un profit personnel.

Concrètement, les prestations santé versées dans le cadre d’une démarche frauduleuse ont des répercussions sur l’augmentation des cotisations santé payées par les adhérents. Comme le précise la directrice de ce service au sein de la Mutuelle Prévifrance : « Notre engagement porte ses fruits. À date, notre service a pu contrôler 50 000 dossiers avant ou après paiement des prestations santé. Ces investigations nous permettent de freiner les dépenses indues et de recouvrer des prestations versées à tort. Elles nous ont aussi permis d’analyser les différentes typologies de fraude afin de mieux les comprendre et ainsi de mieux les prévenir. »

La lutte anti-fraude chez Prévifrance

Depuis fin 2023, une équipe aujourd’hui composée de 8 personnes œuvre pour lutter efficacement contre la fraude. Comme le précise sa responsable : « notre équipe dispose de plusieurs leviers : un outil d’Intelligence Artificielle Shift qui permet de détecter de nombreuses formes d’atypies. Nous sommes également membre de l’association ALFA (L’Agence de Lutte contre la Fraude à l’assurance), sans oublier les moyens mis à disposition de notre équipe afin de mener des investigations poussées qui se sont révelées probantes. »

De plus, la Mutuelle Prévifrance a sensibilisé et formé toutes ses équipes de gestion afin de détecter tout signe de fraude.

Les bonnes pratiques pour lutter contre la fraude

Parce que la lutte contre la fraude est l’affaire de tous et afin d’assurer la pérennité de notre modèle de santé, voici quelques conseils afin de prévenir tout acte malveillant :

1. Procédez régulièrement à une vérification des décomptes de remboursements santé de l’assurance maladie et de votre mutuelle santé.
2. Ne confiez jamais votre carte vitale à un tiers, même un professionnel de santé. Il s’agit d’un document confidentiel et privé, elle doit toujours rester en votre possession.
3. Communiquez auprès de votre professionnel de santé si un acte ou un devis vous semble inadapté ou incohérent
4. Echangez avec votre mutuelle dans le cadre de la lutte anti-fraude. Nous pouvons être amenés à vous contacter dans le cadre de contrôles. Vous pouvez nous aider en collaborant avec nos équipes anti-fraude afin de lutter efficacement contre les fraudeurs. 

En 2025, la Mutuelle Prévifrance compte intensifier ses efforts. Durant cette nouvelle année, le service lutte anti-fraude sera doté d’un nouvel outil documentaire afin de lutter plus efficacement contre la fraude et aura la capacité de contrôler les adhésions des contrats santé et les prestations prévoyance. Pas de doute, la Mutuelle Prévifrance s’engage à prévenir et lutter intensément contre la fraude afin de protéger ses adhérents et notre système de santé.